KAISER PERMANENTE Handbók um nýtingarstjórnun og auðlindastjórnunaráætlun

Fylgni við heilbrigðis- og öryggisreglur Kaliforníu (H&SC)/lög um heilbrigðisþjónustuáætlun Knox-Keene
Fylgni við stýrða umönnunaráætlun NCQA faggildingu, CMS, DMHC og DHCS staðla

Gagnasöfnun til að uppfylla reglur ríkisins og sambandsins
Reglulegar ánægjukannanir félagsmanna og iðkenda

Notkunarleiðbeiningar fyrir vöru

Nýtingarstjórnun og auðlindastjórnun lokiðview:
Nýtingarstjórnun (UM) og auðlindastjórnun (RM) námið tryggir að farið sé að lögbundnum kröfum og faggildingarstöðlum. Gagnasöfnun og kannanir hjálpa til við að finna svæði til umbóta í umönnun.
Læknisfræðileg viðeigandi:
Fyrirfram leyfi er krafist fyrir tiltekna þjónustu nema í neyðartilvikum. – Skipulagslæknar bjóða upp á ýmiss konar umönnun, þar á meðal sérfræðiþjónustu. – Heimilt er að vísa til utanaðkomandi aðila þegar nauðsynleg þjónusta er ekki í boði innan áætlunarinnar.

Heimild fyrir þjónustu:
Fyrirframheimild þarf fyrir legu- og göngudeildarþjónustu sem fellur undir áætlun félagsmanns. – Veitendur verða að veita viðurkennda þjónustu fyrir fyrningardaginn sem nefndur er í samskiptunum.

Algengar spurningar:

Sp.: Hvenær þarf fyrirfram leyfi?
A: Fyrirfram leyfi er krafist fyrir tiltekna heilbrigðisþjónustu nema í neyðartilvikum.
Sp.: Hvernig get ég athugað heimildarstöðuna?
A: Hafðu samband við MSCC til að fá aðstoð við stjórnunar- og sjúklingamál eða hringdu í númerið sem skráð er á heimildareyðublaðinu fyrir tilvísunarspurningar.

Yfirview

Yfirview af nýtingarstjórnun og auðlindastjórnunaráætlun

KFHP, KFH og TPMG deila ábyrgð á nýtingarstjórnun (UM) og auðlindastjórnun (RM). KFHP, KFH og TPMG vinna saman að því að útvega og samræma RM með afturvirku eftirliti, greiningu og endurskoðunview af nýtingu fjármagns fyrir alhliða þjónustu á göngudeildum og legudeildum sem veitt er meðlimum okkar af læknum, sjúkrahúsum og öðrum heilbrigðisstarfsmönnum og veitendum. RM hefur ekki áhrif á þjónustuheimild. KP fellir hins vegar nýtingu þjónustu sem veitendur veita inn í gagnasöfnin sem við rannsökum í gegnum RM.

UM er ferli sem KP notar fyrir tiltekinn fjölda heilbrigðisþjónustu sem meðferðaraðilinn óskar eftir til að ákvarða hvort umbeðin þjónusta sé læknisfræðileg og viðeigandi. Ef umbeðin þjónusta er læknisfræðilega nauðsynleg og viðeigandi er þjónustan leyfð og meðlimurinn mun fá þjónustuna á klínískt viðeigandi stað í samræmi við skilmála heilsuverndar meðlimsins. UM, starfsemi og aðgerðir fela í sér tilvonandi (fyrir heimild), afturvirk (kröfur umview), eða samhliða umview (meðan meðlimur er í umönnun) heilbrigðisþjónustu. Ákvarðanir um að samþykkja, breyta, seinka eða hafna beiðninni byggjast í heild eða að hluta á viðeigandi og vísbendingu. Ákvörðun um hvort þjónusta sé læknisfræðilega nauðsynleg og viðeigandi byggist á viðmiðum sem þróaðar eru með þátttöku virku starfandi lækna. Viðmiðin eru í samræmi við traustar klínískar meginreglur og ferla varðandiviewútgáfa og samþykkt árlega og uppfærð eftir þörfum.

Nýting KP mvview áætlun og ferlar fylgja lögbundnum kröfum sem eru í lögum Kaliforníu um heilsu og öryggi (H&SC)/Knox-Keene heilbrigðisþjónustuáætlun. Að auki fylgir UM ferlið við stýrða umönnunaráætlun NCQA faggildingu, CMS, DMHC og DHCS staðla.

Gagnasöfnun og kannanir

KP safnar UM gögnum til að fara eftir ríkjum og sambandsreglum og faggildingarkröfum. Mat á gögnum UM bendir á svæði til umbóta í legu- og göngudeildum.
KP gerir reglulega ánægjukannanir meðlima og iðkenda til að greina mynstur, strauma og tækifæri til að bæta frammistöðu sem tengjast UM ferlum.

Starfsfólk UM fylgist einnig með og safnar upplýsingum um viðeigandi og vísbendingar um heilbrigðisþjónustu og ákvarðanir um bótaskyldu. Heilbrigðisstarfsmenn með viðeigandi leyfi hafa umsjón með öllum ferlum UM og RM.

Læknisfræðilegt viðeigandi

Við ákvarðanir UM byggir KP á skriflegum viðmiðum um viðeigandi og ábendingar sem þróaðar eru í samvinnu við starfandi lækna. Viðmiðin eru byggð á traustum klínískum sönnunargögnum og þróuð með staðfestri stefnu og samræmi við lögbundnar kröfur. Aðeins heilbrigðisstarfsmenn með viðeigandi leyfi taka ákvarðanir UM um að hafna, seinka eða breyta þjónustu sem óskað er eftir. Allar ákvarðanir UM eru sendar skriflega til læknis sem leggur fram beiðni. Hver synjunartilkynning UM inniheldur klíníska skýringu á ástæðum ákvörðunarinnar og viðmiðunum eða leiðbeiningunum sem notaðar eru til að ákvarða viðeigandi og vísbendingu um umönnun eða þjónustu. Ákvarðanir UM eru aldrei byggðar á fjárhagslegum hvötum eða verðlaunum til fulltrúaviewing UM lækni.

Skipulagslæknar tilnefndir sem UM umviewÞeir geta verið læknaleiðtogar fyrir utanaðkomandi tilvísunarþjónustu, læknasérfræðingar og sérfræðingar (td DME) og/eða meðlimir sérgreinaráða eða nefnda lækna (td líffæraígræðslu, einhverfuþjónustu). Þessir læknar hafa núverandi, ótakmörkuð leyfi til að stunda læknisfræði í Kaliforníu og hafa viðeigandi menntun, þjálfun og klíníska reynslu sem tengist umbeðinni heilbrigðisþjónustu. Þegar nauðsyn krefur er leitað samráðs við stjórnarvottaða lækna í tilheyrandi undirsérgrein til að gera tilmæli um ákvörðun UM.

Tilvísun og heimild

Almennar upplýsingar

Forheimild er ferli UM sem þarf fyrir tiltekna heilbrigðisþjónustu. Hins vegar þarf ekki fyrirfram leyfi fyrir félagsmenn sem leita bráðaþjónustu.1
Áætlunarlæknar bjóða upp á aðallæknisfræði, hegðunarheilbrigði, barna- og OB-GYN umönnun sem og sérfræðiþjónustu. Hins vegar geta áætlunarlæknar vísað meðlimi til þjónustuaðila sem ekki er á áætlun þegar meðlimurinn þarfnast þjónustu og/eða birgða sem ekki er tiltæk í áætluninni eða ekki er hægt að veita tafarlaust. Tilvísanaferlið utanaðkomandi á uppruna sinn á aðstöðustigi og aðstoðarlæknar-í-höfðingi (APIC) fyrir utanaðkomandi þjónustu (tilvísanir) eru ábyrgir fyrir endurskoðunviewe.t.v. viðeigandi, vísbendingar og framboð þjónustu sem óskað hefur verið eftir tilvísun á.

Beiðnin um tilvísun til veitanda sem ekki er áætlanagerð (tilvísanir utan) er háð fyrirfram leyfi og stjórnað á staðbundnu aðstöðustigi. Þegar tilvísun hefur verið lögð fram er hún endurbviewstjórnað af aðstöðunni og APIC fyrir utanaðkomandi tilvísanir til að ákvarða hvort þjónusta sé í boði í áætluninni. Ef ekki, mun APIC staðfesta viðeigandi og ábendingar við lækninn sem biður um eða tilnefndan sérfræðing á grundvelli klínísks mats þeirra og samþykkja beiðnina um utanaðkomandi tilvísun. Utantilvísanir vegna sértækrar þjónustu eins og DME, líffæraígræðslu og beinmergsígræðslu og hegðunarheilsumeðferð við einhverfurófsröskun eru háðar fyrirfram leyfi með sérstökum UM viðmiðum. Þessar beiðnir um heilbrigðisþjónustu eru tilhviewed fyrir viðeigandi og vísbendingar frá sérfræðinefndum og sérfræðingum lækna.
Þegar KP samþykkir tilvísanir fyrir meðlim fær utanaðkomandi veitandi skriflega heimild til læknishjálparsamskipta, þar sem tilgreint er nafn tilvísandi áætlunarlæknis, umfang og umfang þeirrar þjónustu sem leyfilegt er og fjölda heimsókna og/eða lengd meðferðar. Félagsaðilinn fær bréf sem gefur til kynna að tilvísun hafi verið samþykkt fyrir meðliminn til að sjá tiltekinn utanaðkomandi þjónustuaðila. Öll viðbótarþjónusta utan gildissviðs leyfisins verður að hafa fyrirframsamþykki. Til að fá samþykki fyrir viðbótarþjónustu verður utanaðkomandi veitandi að hafa samband við tilvísandi lækni.

Leyfilega þjónustu þarf að veita áður en heimild rennur út eða áður en tilkynning frá KP um að heimildin falli niður. Fyrningardagsetningin er tilgreind í samskiptum um heimild til læknishjálpar og/eða tilvísunareyðublaði sjúklingaflutnings.
Vinsamlegast hafðu samband við MSCC til að fá aðstoð við að leysa stjórnunar- og sjúklingavandamál (td ávinning félagsmanna og hæfi). Fyrir heimildarstöðu eða spurningar um tilvísunarferlið, vinsamlegast hringdu í númerið fyrir tilvísunarspurningar sem skráð eru á heimildareyðublaðinu.

1Bráðalæknisástand þýðir (i) eins og skilgreint er í Kaliforníu heilsu- og öryggiskóða 1317.1 fyrir meðlimi sem falla undir Knox-Keene lögin (a) læknisfræðilegt ástand sem lýsir sér með bráðum einkennum sem eru nægilega alvarlegir (þar á meðal alvarlegur sársauki) þannig að fjarvera Með sanngirni má búast við að tafarlaus læknishjálp geti leitt til þess að heilsu félagsmannsins verði í alvarlegri hættu, alvarlegri skerðingu á líkamsstarfsemi eða alvarlegri skerðingu á líkamsstarfsemi. truflun á líkamslíffærum eða líkamshluta; eða (b) geðröskun sem lýsir sér með bráðum einkennum sem eru nægilega alvarleg til að stofna meðlimnum í bráða hættu fyrir sjálfan sig eða aðra, eða strax ófær um að sjá fyrir eða nýta mat, skjól eða fatnað vegna geðröskunar; eða (ii) eins og á annan hátt er skilgreint í gildandi lögum (þar á meðal en ekki takmarkað við neyðarlæknismeðferð og Active Labor Act (EMTALA) í 42 United States Code 1395dd og útfærslureglum þess)

Heimild til þjónustu

Fyrirfram heimild er krafist sem skilyrði fyrir greiðslu fyrir hvers kyns legu- og göngudeildarþjónustu (að undanskildum bráðaþjónustu) sem falla að öðru leyti undir bótaáætlun félagsmanns. Ef viðbótarþjónusta var veitt meðlimnum án undangengins leyfis (aðrar en rannsóknar- eða tilraunameðferðir eða önnur þjónusta sem ekki er tryggð), mun veitandinn fá greitt fyrir veitingu slíkrar þjónustu á löggiltu bráðasjúkrahúsi ef þjónustan var tengd til þjónustu sem áður var leyfð og þegar öll eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

Þjónustan var læknisfræðilega nauðsynleg á þeim tíma sem hún var veitt;
Þjónustan var veitt eftir venjulegan afgreiðslutíma KP; og
Kerfi sem kveður á um að fulltrúi KP sé tiltækur eða önnur leið til að hafa samband í gegnum rafrænt kerfi, þar með talið talhólf eða rafpóst, var ekki tiltækt. Til dæmisample, KP gat/brást ekki við beiðni um heimild innan 30 mínútna eftir að beiðnin var lögð fram.

ATH: Heimild frá KP er krafist jafnvel þegar KP er aukagreiðandi.

Sjúkrahúsinnlagnir aðrar en neyðarþjónusta
Skipulagslæknir getur vísað meðlimi á sjúkrahús til innlagnar án undangenginnar UM viðview. Starfsfólk RM framkvæmir fyrstu endurskoðunview innan 24 klukkustunda frá innlögn með því að nota viðmið um sjúkrahúsvist til að staðfesta viðeigandi umönnunarstig og þjónustuveitingu. Málastjórar (PCC-CM) eru ábyrgir fyrir því að tilkynna meðhöndlunarlækninumview útkoma.

Inngangur á faglært hjúkrunarheimili (SNF)

Ef umönnunarstigið er vandamál eða önnur þjónusta uppfyllir betur klínískar þarfir meðlimsins, mun PCC-CM tilkynna skipunar-/meðhöndlunarlækninum til að ræða aðrar meðferðaráætlanir, þar með talið innlögn á SNF.
Skipulagslæknir getur vísað meðlimi til hæfrar umönnunar hjá SNF. Þjónustuheimildinni er stjórnað af PCC-CM og inniheldur lýsingu á sértækum, samþykktum meðferðum og annarri læknisfræðilega nauðsynlegri hjúkrunarþjónustu samkvæmt Medicare leiðbeiningum.
Upphaflegar umönnunarheimildir eru byggðar á læknisfræðilegum þörfum félagsmanns við innlögn, kjörum félagsmanns og hæfisstöðu. Meðlimur er upplýstur af PCC-CM um hver leyfilegur og áætluð dvalarlengd hans gæti verið. Klínískt ástand félagsmannsins og mat læknis munu upplýsa lokaákvörðunina á meðan hann er í umönnun í SNF.
SNF getur óskað eftir framlengingu á heimild til áframhaldandi dvalar. Þessi beiðni er lögð fyrir umönnunarstjóra SNF. Þessi beiðni er umrviewed fyrir viðeigandi og vísbendingu og getur verið hafnað þegar sjúklingurinn uppfyllir ekki viðmið um hæfa þjónustu samkvæmt Medicare leiðbeiningum. Umönnunarstjóri SNF sinnir síma- eða á staðnum varðandiviews að minnsta kosti vikulega til að meta klíníska stöðu meðlimsins og umönnunarþörf, og til að ákvarða hvort áframhaldandi leyfis sé viðeigandi. Byggt á hæfum umönnunarþörfum félagsmannsins og bótaréttindum, geta fleiri SNF dagar verið samþykktir. Séu heimildir til viðbótardaga fær SNF skriflegt leyfi frá KP.

Önnur þjónusta sem tengist SNF-dvölinni er heimiluð þegar annaðhvort skipulagslæknir félagsmanns eða annar sérfræðingur tilnefndur af KP pantar slíka þjónustu sérstaklega. Þessi þjónusta getur falið í sér, en takmarkast ekki við, eftirfarandi atriði:

Þjónusta rannsóknarstofu og röntgenlækna
Sérvörur eða DME
Sjúkraflutningar (þegar meðlimur uppfyllir skilyrði)

Heimildarnúmer eru nauðsynleg fyrir greiðslu

KP krefst þess að heimildarnúmer séu innifalin í öllum kröfum sem sendar eru inn af ekki aðeins SNF heldur öllum aukaveitum sem veita þjónustu til KP meðlima (td framleiðendur farsímageislafræði).
SNF verður að gefa þessum heimildarnúmerum til veitanda viðbótarþjónustunnar, helst við þjónustuna. Þar sem heimildarnúmer geta breyst verður heimildarnúmerið sem tilkynnt er um kröfuna að vera gilt fyrir þann dag sem þjónusta er veitt. Vinsamlegast athugaðu að rétt heimildarnúmer fyrir aukaþjónustuveitendur gæti ekki verið nýjasta heimildin sem gefin var út til SNF.

Það er á ábyrgð SNF að gefa upp rétt heimildarnúmer til allra aukaþjónustuveitenda á þeim tíma sem þjónustu er veitt. Ef starfsmenn SNF eru ekki vissir um rétt leyfisnúmer, vinsamlegast hafið samband við SNF umönnunarstjóra KP til staðfestingar.

Heimilisheilbrigðisþjónusta/Hospice Services
Heilsu- og dvalarþjónusta heimilanna þarfnast fyrirfram leyfis frá KP. Bæði heimilisheilbrigðis- og dvalarþjónusta verða að uppfylla eftirfarandi skilyrði til að vera samþykkt:

Skipulagslæknir verður að panta og stýra beiðnum um heimaheilbrigðis- og dvalarþjónustu

Sjúklingurinn er gjaldgengur meðlimur
Þjónustan er veitt samkvæmt leiðbeiningum um bætur
Sjúklingur þarfnast umönnunar á dvalarstað sjúklings. Sérhver staður sem sjúklingurinn notar sem heimili telst vera búseta sjúklingsins

Heimilisaðstaða er örugg og viðeigandi umgjörð til að mæta þörfum sjúklings og veita heimilisheilsu eða dvalarþjónustu
Það eru sanngjarnar væntingar um að þjónustuveitandinn geti mætt klínískum þörfum sjúklingsins

Heimilisheilsu-sértæk viðmið
Fyrirfram heimild þarf fyrir heimaþjónustu. Skilyrði fyrir umfjöllun eru:

Þjónustan er læknisfræðilega nauðsynleg vegna klínísks ástands félagsmanns
Sjúklingur er heimavinnandi, sem er skilgreint sem vanhæfni til að fara að heiman án aðstoðar stuðningstækja, sérstakra flutninga eða aðstoðar annars einstaklings.
Sjúklingur getur talist heimabundinn ef fjarvistir frá heimili eru sjaldgæfar og stuttar. Sjúklingur telst ekki heimangaður ef skortur á flutningi eða vanhæfni til aksturs er ástæða þess að hann er bundinn við heimilið

Sjúklingurinn og/eða umönnunaraðilarnir eru tilbúnir að taka þátt í umönnunaráætluninni og vinna að sérstökum meðferðarmarkmiðum

Viðmið um umönnun hjá sjúkrahúsum
Fyrirfram leyfi er krafist fyrir Hospice Care. Skilyrði fyrir umfjöllun eru:

Sjúklingur hefur vottun um að vera banvænn veikur og uppfyllir skilyrði bótaleiðbeininga um dvalarþjónustu.

Varanlegur lækningabúnaður (DME)/ stoðtæki og stoðtæki (P&O)
Fyrirfram heimild er krafist fyrir DME og P&O. KP metur leyfisbeiðnir um viðeigandi út frá, en takmarkast ekki við:

Umönnunarþarfir þingmannsins
Beiting sérstakra bótaleiðbeininga

Fyrir frekari upplýsingar um pöntun DME, vinsamlegast hafðu samband við úthlutaðan KP málastjóra

Geðsjúkrahússþjónusta önnur en neyðarþjónusta
Áætlunarlæknar taka meðlimi inn á geðdeild með því að hafa samband við tilvísunarstjóra KP geðsviðs/símamiðstöðvar. Þegar rúm hefur verið tryggt mun KP búa til heimildarstaðfestingu fyrir aðstöðuveitanda.

Samgöngur sem ekki eru í neyð
Til að þjóna meðlimum okkar og samræma umönnun við veitendur okkar, hefur KP miðlæga sjúkraflutningadeild allan sólarhringinn, 24 daga á viku sem kallast „HUB“, til að samræma og skipuleggja sjúkraflutninga sem ekki eru í neyðartilvikum. HÚB er hægt að ná í kl 800-438-7404.

Sjúkraflutningar sem ekki eru í neyðartilvikum (Gurney Van/hjólastólabíll)
Sjúkraflutningaþjónusta sem ekki er í neyðartilvikum þarfnast fyrirfram leyfis frá KP. Veitendur verða að hringja í KP HUB til að biðja um sjúkraflutninga sem ekki eru í neyðartilvikum.

Sjúkraflutningar sem ekki eru neyðartilvikum geta verið tryggðir bætur fyrir meðliminn eða ekki. Hægt er að neita greiðslu fyrir sjúkraflutninga sem ekki eru í neyðartilvikum nema KP hafi gefið út fyrirfram leyfi og flutningurinn hafi verið samræmdur í gegnum HUB.

Sjúkraflutningar sem ekki eru í neyðartilvikum

Sjúkraflutningar sem ekki eru í neyðartilvikum verða að vera leyfðir og samræmdir af KP HUB. Ef meðlimur krefst flutnings á sjúkrabíl sem ekki er í neyðartilvikum til KP læknastöðvar eða einhvers annars staðar sem KP tilgreinir, geta veitendur haft samband við KP til að skipuleggja flutning meðlimsins í gegnum HUB. Veitendur ættu ekki að hafa beint samband við neitt sjúkraflutningafyrirtæki til að skipuleggja viðurkenndan sjúkraflutninga á meðlimi sem ekki er í neyðartilvikum.
Sjúkraflutningar sem ekki eru í neyðartilvikum geta verið tryggðir bætur fyrir meðliminn eða ekki. Hægt er að neita greiðslu fyrir sjúkraflutninga félagsmanns nema KP hafi gefið út fyrirfram leyfi og flutningurinn hafi verið samræmdur í gegnum HUB.

Flutningur á KP læknastöð

Ef, vegna breytinga á ástandi meðlims, þarf meðlimur meiri umönnunar en aðstaða þín getur veitt, getur þú óskað eftir flutningi meðlims á KP læknastöð. Umönnunarstjórinn eða tilnefndur mun sjá um viðeigandi flutning í gegnum sjúkraflutningamiðstöð KP.
Flutningur á KP læknastöð ætti að fara fram af stofnuninni eftir munnleg samskipti við viðeigandi starfsfólk KP, svo sem TPMG SNF lækni eða lækni á bráðamóttöku. Hafðu samband við umönnunarstjóra til að fá núverandi lista yfir símanúmer fyrir flutning á bráðadeild.
Ef félagi er sendur á bráðamóttöku með sjúkrabíl og það kemur síðar í ljós af KP að sjúkraflutningur eða heimsókn á bráðamóttöku hafi ekki verið læknisfræðilega nauðsynleg, getur KP ekki verið skuldbundið til að greiða fyrir sjúkraflutninginn.

Nauðsynlegar upplýsingar fyrir millifærslur til KP
Vinsamlegast sendið eftirfarandi skriflegar upplýsingar til félagsmanns:

Nafn tengiliðs félagsmanns (fjölskyldumeðlimur eða viðurkenndur fulltrúi) og símanúmer
Útfyllt eyðublað fyrir flutning milli aðstöðu

Stutt saga (saga og líkamleg, útskriftarsamantekt og/eða viðurkenningarskýrsla)
Núverandi læknisfræðileg staða, þar með talið vandamál, núverandi lyf og lífsmörk
Afrit af fyrirframtilskipun sjúklings/fyrirmælum lækna um lífsviðhaldandi meðferð (POLST)

Allar aðrar viðeigandi læknisfræðilegar upplýsingar, þ.e. rannsóknarstofu/röntgenmyndatöku

Ef meðlimurinn á að snúa aftur til upphafsstöðvarinnar mun KP veita eftirfarandi skriflegar upplýsingar:

Greining (innlögn og útskrift)

Gefin lyf; ný lyf pöntuð
Rannsóknir og röntgenmyndatökur framkvæmdar
Meðferð/meðferðir gefin

Ráðleggingar um framtíðarmeðferð; nýjar pantanir

Leiðbeiningar um heimsóknir meðlima

KP meðlimir sem fá aðgang að venjubundinni og sérhæfðri heilbrigðisþjónustu á meðan þeir heimsækja annað KP svæði eru kallaðir „heimsóknarmeðlimir“. Ákveðnar heilsubótaáætlanir KP gera meðlimum kleift að fá umönnun án bráða og bráðaþjónustu á meðan þeir ferðast um önnur KP svæði. KP-svæðið sem meðlimurinn heimsækir er nefnt „Hýsingarsvæði“ og svæðið þar sem meðlimur er skráður er „Heimasvæði“ þeirra.

Heimsóknarmeðlimir til KPNC eru háðir UM og fyrirframheimildarkröfum sem lýst er í umfjöllunarskjölum heimsóknarmeðlimsins.

Fyrsta skrefið þitt þegar heimsóknarmeðlimur hefur verið vísað til þín af KP:

Review Heilsuskírteini félagsmanns. KP „Heima“ svæðið birtist á framhlið kortinu. Staðfestu „Heima“ svæði meðlims MRN.

Staðfestu ávinning „Heima“ svæðis, hæfi og kostnaðarhlutdeild í gegnum netsamstarfsaðila. eða með því að hringja í tengiliðamiðstöð „Heima“ svæðisins (númer gefið upp á skilríkjum).
Ef meðlimur er ekki með heilsuskírteini sitt, hringdu í „Heima“ svæði meðlims í númerinu sem gefið er upp í töflunni í lok þessa hluta.
Þjónusta er tryggð í samræmi við kjarasamning meðlima, sem getur verið háð útilokun sem heimsóknarmeðlimur. Veitendur ættu að auðkenna meðliminn sem heimsóknarmeðlim þegar þeir staðfesta fríðindi með „Heima“ svæðinu.

KP MRN sem er auðkennt á KP heimildinni mun ekki passa við MRN á KP ID korti meðlims sem er í heimsókn:

Heimsóknarmeðlimir krefjast þess að KPNC stofni „Host“ MRN fyrir allar heimildir. * Þegar þú átt samskipti við KPNC um leyfismál skaltu vísa til „Host“ MRN. „Heima“ MRN ætti aðeins að nota á kröfur, eins og lýst er ítarlega.
Verktakar ættu alltaf að sannreyna hver meðlimur er með því að biðja um myndskilríki áður en þeir veita þjónustu.

NÁTTUR: fyrir DME heimildir, hafðu samband við "Heima" svæðið í númerinu hér að neðan.

Símamiðstöðvar svæðisbundinna aðildarfélaga
Norður-Kaliforníu	(800)-464-4000
Suður-Kaliforníu	(800)-464-4000
Colorado	800-632-9700
Georgíu	888-865-5813
Hawaii	800-966-5955
Mið-Atlantshafi	800-777-7902
Norðvestur	800-813-2000
Washington (áður Group Health)	888-901-4636

Neyðarinnlagnir og þjónusta; Heimflutningsstefna sjúkrahúsa

Í samræmi við gildandi lög eru KP-meðlimir tryggðir fyrir bráðaþjónustu til að koma á stöðugleika í klínísku ástandi sínu. Neyðarástand þýðir (i) eins og skilgreint er í heilsu- og öryggiskóða Kaliforníu 1317.1 fyrir Knox-Keene meðlimi (a) læknisfræðilegt ástand sem lýsir sér með bráðum einkennum sem eru nægilega alvarlegir (þar á meðal alvarlegir verkir) þannig að fjarvera tafarlausrar læknishjálpar gæti með sanngirni má búast við að það geti leitt til alvarlegrar hættu á heilsu félagsmannsins, alvarlegri skerðingu á líkamsstarfsemi eða alvarlegri truflun á Líkamslíffæri eða líkamshluti eða (b) geðröskun sem lýsir sér með bráðum einkennum sem eru nægilega alvarlegir til að stofna meðlimnum í bráða hættu fyrir sjálfan sig eða aðra, eða strax ófær um að sjá fyrir eða nýta mat, húsaskjól eða fatnað vegna til geðröskunar; eða (ii) eins og á annan hátt er skilgreint í gildandi lögum (þar á meðal en ekki takmarkað við Emergency Medical Treatment and Active Labor Act (EMTALA) í 42 United States Code 1395dd og útfærslureglum þess).

Neyðarþjónusta til að skima og koma á stöðugleika meðlims sem þjáist af bráðasjúkdómi eins og skilgreint er hér að ofan þarfnast ekki fyrirfram leyfis.

Neyðarþjónusta

Ef neyðarþjónusta er veitt til að skima og koma stöðugleika á sjúkling í Kaliforníu, er hún tryggð í aðstæðum þegar neyðarástand (eins og skilgreint er hér að ofan) var til staðar.
Þegar sjúklingur hefur náð jafnvægi þarf læknirinn sem er meðhöndlaður að hafa samband við KP til að fá samþykki til að veita frekari umönnun eða framkvæma flutning

Neyðarkrafa
Eftirfarandi aðstæður koma til álita þegar reikningur er afgreiddur til greiðslu:

Hvort þjónusta og aðföng falli undir bótaáætlun félagsmanns
Félagsmenn eru með mismunandi bótaáætlanir og sumar bótaáætlanir ná ekki til áframhaldandi eða eftirfylgni meðferðar á aðstöðu sem ekki er á áætlun. Þess vegna ætti veitandinn að hafa samband við neyðartilkynningu KPview Forrit (EPRP) áður en þú útvegar þjónustu eftir stöðugleika.

Neyðartilboði Review Dagskrá (EPRP)
EPRP veitir tilkynningakerfi um allt land sem tengist neyðarþjónustu fyrir félagsmenn. Ekki er krafist fyrirfram leyfis fyrir bráðainnlögn. Umönnun eftir stöðugleika á aðstöðu sem ekki er á áætlun verður að hafa fyrirfram leyfi frá EPRP. Hafa verður samband við EPRP áður en stöðugur meðlimur fær inngöngu í aðstöðu sem ekki er áætlun. KP getur útvegað læknisfræðilega nauðsynlega áframhaldandi sjúkrahúsvist á aðstöðunni eða flutt meðliminn á annað sjúkrahús eftir að meðlimurinn hefur náð jafnvægi.

Þegar meðlimur mætir á bráðamóttöku til aðhlynningar, gerum við ráð fyrir að veitandinn taki til meðferðar og meðhöndli meðliminn samkvæmt EMTALA kröfum og hafi samband við EPRP þegar meðlimurinn hefur náð jafnvægi eða stöðugleikameðferð hefur verið hafin.* Veitandinn getur haft samband við EPRP hvenær sem er tíma, þar á meðal fyrir stöðugleika að því marki sem lagalega og klínískt viðeigandi er, til að fá viðeigandi sjúklingssértækar sjúkrasöguupplýsingar sem gætu aðstoðað veitandann við stöðugleikaviðleitni sína og hvers kyns síðari umönnun eftir stöðugleika. EPRP hefur aðgang að sjúkrasögu aðildarfélaga, þar á meðal nýlegar niðurstöður úr prófunum, sem geta hjálpað til við að flýta fyrir greiningu og upplýsa um frekari umönnun.

Samkvæmt EMTALA reglugerðum mega veitendur, en þurfa ekki að, hafa samband við EPRP þegar stöðugleikameðferð hefur verið hafin en áður en raunverulegt stöðugleika er komið á sjúklinginn ef slík snerting mun ekki tefja nauðsynlega umönnun eða skaða sjúklinginn á annan hátt.

EPRP
800-447-3777 Í boði 7 daga vikunnar 24 tíma á dag

EPRP er í boði allan sólarhringinn, alla daga ársins og veitir:

Aðgangur að klínískum upplýsingum til að aðstoða veitandann við að meta ástand meðlims og til að gera læknum okkar og meðferðarlæknum á aðstöðunni kleift að ákvarða fljótt viðeigandi meðferð fyrir meðliminn.

Umræða bráðalæknis til bráðalæknis um ástand félagsmanns
Heimild fyrir umönnun eftir stöðugleika eða aðstoð við að gera viðeigandi aðra umönnun

Umönnun eftir stöðugleika
Ef gagnkvæmt samkomulag er á þeim tíma sem símtalið er um að veita þjónustu eftir stöðugleika, mun EPRP veita þjónustuveitanda heimild til að veita umsamda þjónustu og gefa út staðfestingarleyfisnúmer. Ef þess er óskað mun EPRP einnig láta í té, með faxi eða öðrum rafrænum hætti, skriflega staðfestingu á heimiluðu þjónustunni og staðfestingarnúmerið. KP mun senda afrit af heimildinni til viðskiptaskrifstofu stöðvarinnar innan 24 klukkustunda frá ákvörðun um heimild. Þetta heimildarnúmer þarf að fylgja með kröfu um greiðslu fyrir viðurkennda þjónustu. Heimildarnúmerið er krafist fyrir greiðslu, ásamt öllum eðlilegum viðeigandi upplýsingum sem tengjast þjónustunni eftir stöðugleika á kröfuskilum sem eru í samræmi við upplýsingarnar sem veittar eru til EPRP sem grundvöllur heimildarinnar.

EPRP verður að hafa staðfest að meðlimurinn væri gjaldgengur fyrir og hefði bótatryggingu fyrir viðurkennda þjónustu eftir stöðugleika sem veitt var áður en veitt var eftir stöðugleikaþjónustu.
Ef EPRP heimilar inngöngu klínískt stöðugs meðlims á aðstöðuna mun málastjóri KP utanaðkomandi þjónustu fylgja umönnun þess meðlims á aðstöðunni þar til útskrift eða flutningur fer fram.
EPRP getur óskað eftir því að meðlimurinn verði fluttur á KP-tilnefnda aðstöðu til áframhaldandi umönnunar eða EPRP getur heimilað ákveðna þjónustu eftir stöðugleika í aðstöðunni þinni. Í mörgum tilfellum verður slík þjónusta eftir stöðugleika veitt undir stjórn læknis sem er meðlimur sjúkraliðs aðstöðu þinnar og sem hefur samið við KP um að stjórna umönnun meðlima okkar sem eru í meðferð á sjúkrahúsum samfélagsins.

EPRP gæti hafnað leyfi fyrir suma eða alla þjónustu eftir stöðugleika. Munnleg synjun um heimild verður staðfest skriflega. Ef EPRP neitar heimild fyrir umbeðinni umönnun eftir stöðugleika, ber KP ekki fjárhagslega ábyrgð á þjónustu ef veitandi kýs engu að síður að veita umönnunina. Ef meðlimurinn krefst þess að fá slíka óheimila umönnun eftir stöðugleika frá aðstöðunni, mælum við eindregið með því að stofnunin krefjist þess að meðlimurinn skrifi undir fjárhagslega ábyrgðareyðublað sem viðurkennir og samþykkir eina fjárhagslega ábyrgð sína á kostnaði við óviðkomandi umönnun eftir stöðugleika. og/eða þjónustu.
Ef meðlimurinn er tekinn inn á aðstöðuna sem hluti af stöðugleikaferlinu og stöðin hefur ekki enn verið í sambandi við EPRP, verður stofnunin að hafa samband við málastjóra utanaðkomandi þjónustu á staðnum í viðeigandi númeri (sjá tengiliðaupplýsingar í þessari handbók veitenda) að ræða heimild fyrir áframhaldandi innlögn sem og hvers kyns viðbótar viðeigandi umönnun eftir stöðugleika þegar ástand félagsmannsins hefur náð jafnvægi.

Samhliða Review

Skrifstofa og áætlunarlæknar í Norður-Kaliforníu utanaðkomandi auðlindaþjónustu (NCAL OURS) munu sinna samhliðaviews í samvinnu við aðstöðu. The review má gera símleiðis eða á staðnum í samræmi við samskiptareglur stöðvarinnar og staðsetningar KP.view stefnu og málsmeðferð eftir því sem við á.

Ekki er krafist fyrirfram leyfis fyrir sjúkrahús utan áætlunar sem veita skimun og stöðugleikaþjónustu í Kaliforníu. Tilfellastjórar utanaðkomandi þjónustu vinna með læknum til að meta samhliða viðeigandi og vísbendingar um umönnun utan áætlunar. KP mun auðvelda flutning og samræma áframhaldandi umönnun sem meðlimir sem eru staðráðnir í að vera klínískt stöðugir fyrir flutning á KFH eða samningssjúkrahús.
Þegar nýtingarvandamál koma í ljós mun KP vinna með aðstöðunni til að þróa og innleiða samskiptareglur sem ætlað er að bæta þjónustuveitingu fyrir meðlimi okkar. Komið verður á fót sameiginlegu eftirlitsferli til að fylgjast með áframhaldandi umbótum og samvinnu.

NCAL OURS og veitendur eru í samstarfi um samhliða t.dview starfsemi sem felur í sér en takmarkast ekki við:

eftirlit með lengd dvalar/heimsókna
veita dag/þjónustuheimild, endurvottun, rökstuðning
sótt umönnunarráðstefnur og endurhæfingarfundi

nota samfélagið viðmið fyrir innlagnir og meðallengd dvalar (ALOS)
setja sjúklingamarkmið fyrir félagsmenn
annast heimsóknir eða símaskýrslur, eftir þörfum

að þróa umönnunaráætlanir

Samskiptaupplýsingar um málstjórnunarmiðstöð

Sérstakar tengiliðaupplýsingar fyrir NCAL OURS eru sem hér segir:

Aðalsímalína: 925-926-7303

Gjaldfrjáls símalína: 1-888-859-0880
eFax: 1-877-327-3370

NCAL OURS skrifstofan er staðsett í Walnut Creek og veitir stuðning fyrir alla KP-meðlimi í Norður-Kaliforníu sem eru lagðir inn á hvaða sjúkrahús sem er utan KP, þar á meðal þá sem eru lagðir inn af KP þjónustusvæðinu og úr landi.

Synjun og áfrýjun veitenda

Upplýsingar um synjun eða áfrýjunarferli eru fáanlegar í gegnum Online Affiliate eða með því að hafa samband við Coverage Decision Support Unit (CDSU) eða Member Services Contact Center (MSCC). Vinsamlegast skoðaðu skriflega afneitun til að fá viðeigandi tengiliðaupplýsingar eða hafðu samband við MSCC.
Þegar synjun er gerð er þjónustuveitanda sent synjunarbréf UM ásamt nafni og símanúmeri þess sem tekur ákvörðun. Allar ákvarðanir varðandi viðeigandi og ábendingar eru teknar af læknum eða læknum með leyfi (eftir því sem við á fyrir atferlisheilbrigðisþjónustu). Læknir UM ákvarðanatökur eru meðal annars, en takmarkast ekki við, DME læknir champjónir, APIC fyrir utanaðkomandi þjónustu, barnaþroskahömlunarskrifstofu, aðrir stjórnarvottaðir læknar eða hegðunarheilsufræðingar.
Ef læknir eða atferlislæknir er ekki sammála ákvörðun um viðeigandi og ábendingu getur veitandi haft samband við ákvörðunaraðila UM á forsíðu bréfsins eða yfirlækni til umfjöllunar á staðnum. Veitendur geta einnig haft samband við útgáfudeildina sem tilgreind er í bréfinu til að fá frekari upplýsingar.

Útskriftaráætlun

Gert er ráð fyrir að veitendur eins og sjúkrahús og geðdeildir á legudeildum sjái um útskriftaráætlun fyrir félagsmenn og að þeir séu í samstarfi við KP til að tryggja tímanlega og viðeigandi útskrift þegar meðhöndlandi læknir ákveður að meðlimurinn þurfi ekki lengur bráða legudeild.
Veitendur ættu að tilnefna starfsfólk til að veita fyrirbyggjandi, áframhaldandi losunaráætlun. Útskriftarþjónusta ætti að hefjast við innlögn meðlimsins og vera lokið fyrir læknisfræðilega viðeigandi útskriftardag. Losunarskipuleggjandi veitanda verður að geta greint losunarhindranir og ákvarðað áætlaðan losunardag. Að beiðni KP munu veitendur leggja fram gögn um losunaráætlunarferlið.
Útskriftaráætlun veitanda, í samráði við umönnunarstjóra, mun sjá um og samræma flutninga, DME, eftirfylgnitíma, viðeigandi tilvísanir í samfélagsþjónustu og aðra þjónustu sem KP óskar eftir.

Veitandi þarf að óska eftir fyrirframleyfi fyrir læknisfræðilega nauðsynlegri eftirfylgni eftir útskrift.

Upplýsingar UM

Til að auðvelda eftirlit með KP UM getur verið beðið um að veitandi veiti starfsfólki KP UM upplýsingar um aðstöðu þjónustuveitunnar. Slíkar viðbótarupplýsingar geta falið í sér, en takmarkast ekki við, eftirfarandi gögn:

Fjöldi leguinnlagna

Fjöldi endurinnlagna á legudeildum síðustu 7 daga
Fjöldi innlagna á bráðamóttöku
Tegund og fjöldi aðgerða sem framkvæmdar eru

Fjöldi samráða
Fjöldi látinna félaga
Fjöldi krufningar

ALLTAF
Gæðatrygging/Per Review Ferli
Fjöldi mála umviewed
Lokaaðgerðir gerðar í hverju tilviki umviewed
Nefndaraðild (þátttaka eins og hún á við um meðlimi og aðeins samkvæmt skilmálum samnings þíns)
Notkun geðlyfja
Aðrar viðeigandi upplýsingar sem KP kann að biðja um

Málastjórnun

Umönnunarstjórar vinna með meðferð veitenda til að þróa og framkvæma áætlanir um umönnun bráðveikra, langveika eða slasaða meðlima. Starfsfólk KP málastjórnunar getur falið í sér hjúkrunarfræðinga og félagsráðgjafa, sem aðstoða við að skipuleggja umönnun í viðeigandi umhverfi og hjálpa til við að samræma önnur úrræði og þjónustu.
PCP ber áfram ábyrgð á stjórnun heildarumönnunar meðlimsins. Það er á ábyrgð veitanda að senda tilvísandi lækni, þar á meðal PCP, skýrslur um hvers kyns samráð við eða meðferð sem veitt er meðlimnum. Þetta felur í sér allar beiðnir um heimild eða skráningu meðlima í málastjórnunaráætlun.

Leiðbeiningar um klínískar framkvæmdir

Leiðbeiningar um klínískar framkvæmdir (CPGs)

Leiðbeiningar um klínískar starfshætti (CPGs) eru klínískar tilvísanir sem notaðar eru til að fræða og styðja klínískar ákvarðanir sérfræðinga á þeim stað sem umönnun er veitt við að veita bráða, langvarandi og atferlisheilbrigðisþjónustu. Notkun CPGs af iðkendum er geðþótta. Hins vegar geta CPGs aðstoðað veitendur við að veita meðlimum gagnreynda umönnun sem er í samræmi við faglega viðurkennda umönnunarstaðla.
Þróun CPGs er ákvörðuð og forgangsraðað samkvæmt staðfestum viðmiðum, sem fela í sér nokkra sjúklinga sem verða fyrir áhrifum af tilteknu ástandi/þörf, áhyggjur af gæðum umönnunar og óhóflega mismunandi klínískum starfsháttum, reglugerðarvandamál, hagsmuni greiðanda, kostnað, rekstrarþarfir, leiðtogaumboð og forréttindi.
Læknar og aðrir sérfræðingar taka þátt í að bera kennsl á CPG efni, sem og þróun, endurskoðunview, og áritun allra CPGs. CPG teymið samanstendur af kjarna, þverfaglegum hópi lækna sem eru fulltrúar þeirra læknisfræðilegu sérgreina sem CPG-efnið hefur mest áhrif á, auk heilbrigðiskennara, lyfjafræðinga eða annarra heilbrigðisstarfsmanna.
CPGs eru styrkt og samþykkt af einum eða fleiri hópum Clinical Chiefs, sem og af leiðbeiningum læknis. Stofnað leiðbeiningar eru reglulega endurviewútgáfa og uppfærð. CPGs eru fáanlegar með því að hafa samband við MSCC eða tilvísunaráætlunarlækninn.

Lyfjaþjónusta/lyfjaformúla

KP hefur þróað vandað, hagkvæmt lyfjaprógram sem felur í sér meðferð og lyfjastjórnun. Svæðisnefnd lyfja- og lyfjafræði (P&T) umviews og stuðlar að notkun öruggustu, áhrifaríkustu og hagkvæmustu lyfjameðferðanna og deilir „bestu starfsvenjum“ með öllum KP-svæðum. Matsferli svæðisbundinnar P&T nefndarinnar er notað til að þróa viðeigandi KP lyfjaform (formúla) til notkunar fyrir KP sérfræðingar. Sérfræðingar sem eru samningsbundnir eru hvattir til að nota og vísa í svæðisbundna lyfjaformúluna þegar þeir ávísa lyfjum fyrir félagsmenn (fáanlegt á http://kp.org/formulary). Reglur um lyfjaumfjöllun og bætur má finna á: https://kpnortherncal.policytech.com/ undir kaflanum, Lyfjareglur: Lyfjatryggingarbætur.

Fyrir KP Medi-Cal meðlimi án vara, aðaltryggingu, falla læknisfræðilega nauðsynleg lyf, vistir og bætiefni undir DHCS, ekki KP. Umfjöllun byggir á leiðbeiningum DHCS samningslyfjalista og Medi-Cal umfjöllunarviðmiðum. DHCS lyfjaformúlan, sem kallast samningslyfjalistinn, er hægt að nálgast á netinu á: https://medi-calrx.dhcs.ca.gov/home/cdl/.

Lyfjafræði apótek
Lyfjaþjónusta er í boði fyrir meðlimi sem hafa ávinningsáætlun sem veitir tryggingu fyrir lyfseðilsskyld lyf. Vinsamlegast hafðu samband við MSCC til að fá upplýsingar um sérstakar ávinningsáætlanir fyrir meðlimi.

Fylling lyfseðla

Hægt er að nálgast formúluna á netinu á leitanlegu formi. Það veitir lista yfir lyf sem eru samþykkt til almennrar notkunar af læknum sem ávísa lyfinu. Til að fá aðgang að netútgáfu eyðublaðsins á netinu eða til að biðja um pappírsafrit, vinsamlegast skoðaðu leiðbeiningarnar í lok þessa hluta.
KP apótek taka ekki til lyfseðla sem eru skrifaðir af læknum sem ekki eru í áætlun nema leyfi til umönnunar af þeim lækni sem ekki er áætlunarlæknir hafi verið gefið út. Vinsamlega minnið félagsmenn á að þeir verða að koma með afrit af heimildum sínum í KP apótekið þegar þeir fylla út lyfseðilinn. Við takmarkaðar aðstæður geta félagsmenn verið með bótaáætlun sem nær yfir lyfseðla frá öðrum en KP veitendum, svo sem fyrir geðlyf eða IVF lyf.
Gert er ráð fyrir að læknar ávísi lyfjum sem eru í lyfjaforminu nema að minnsta kosti ein af undantekningunum sem taldar eru upp undir „Ávísun lyfja sem ekki eru lyfjaform“ í þessum hluta sé uppfyllt. Ef þörf er á að ávísa lyfi sem ekki er í samsetningu þarf að tilgreina undantekningarástæðuna á lyfseðlinum.
Meðlimur getur beðið um undanþágu frá formúlu með því að hafa beint samband við KP lækninn sinn í gegnum örugg skilaboð eða í gegnum MSCC og mun venjulega fá svar, þar með talið ástæðu hvers konar synjunar, innan 2 virkra daga frá móttöku beiðninnar.
Meðlimir eru ábyrgir fyrir því að greiða fullt verð lyfja sinna ef lyfin sem óskað er eftir eru (i) lyf sem ekki eru ávísað vegna heilsufars þeirra, (ii) útilokuð frá vernd (þ.e. snyrtivörunotkun) eða (iii) ekki ávísað. af viðurkenndum eða áætlunaraðila. Allar spurningar ættu að beina til MSCC.

Ávísa lyfjum sem ekki eru í samsetningu
Lyf sem ekki eru í formúlu eru þau sem ekki hafa enn verið endurnýjuðviewútg., og þau lyf sem hafa verið meðhviewed en fékk óformlega stöðu af svæðisbundnu P&T nefndinni. Hins vegar geta aðstæðurnar, sem lýst er hér að neðan, gert það að verkum að lyf sem ekki eru í samsetningu falli undir lyfjabætur meðlimsins.

Nýir meðlimir
Ef þörf krefur og bótaáætlun meðlima gerir ráð fyrir, geta nýir meðlimir fengið tryggingu fyrir upphafsbirgðum (allt að 100 dagar fyrir viðskiptameðlimi og að minnsta kosti mánaðarbirgðir af lyfjum fyrir Medicare meðlimi) af einhverju áður ávísuðu „non-formulary“ lyfi til að leyfa meðlimurinn tíma til að panta tíma til að sjá KP veitanda. Ef meðlimur sér ekki KP veitanda innan fyrstu 90 daganna frá skráningu, verður hann að greiða fullt verð fyrir allar áfyllingar á lyfjum sem ekki eru í formúlu.
Núverandi meðlimir
Heimilt er að ávísa lyfi án lyfjaforms fyrir meðlim ef hann er með ofnæmi, óþol eða meðferðarbrest með öllum lyfjaformum eða hefur sérstaka þörf sem krefst þess að meðlimurinn fái lyf sem ekki eru í lyfjaformi. Til þess að meðlimurinn geti haldið áfram að fá lyf sem ekki eru í samsettri meðferð sem falla undir lyfjabætur þeirra þarf að gefa upp undantekningarástæðuna á lyfseðlinum.

ATH:
Almennt eru lyf sem ekki innihalda blöndur ekki á lager í KP apótekum. Því skaltu hringja í apótekið áður en þú ávísar lyfi sem ekki er í samsetningu til að ganga úr skugga um að lyfið sé fáanlegt á þeim stað. KP formúluna má finna á http://kp.org/formulary.

Apótek
KP apótek veita margvíslega þjónustu, þar á meðal: að fylla út nýja lyfseðla, flytja lyfseðla frá öðru apóteki og veita áfyllingar og lyfjaráðgjöf.
Síma- og netáfyllingar
- Félagsmenn geta óskað eftir áfyllingu á lyfseðlum sínum, með eða án áfyllingar eftir, með því að hringja í áfyllingarnúmer apóteksins á lyfseðilsmiðanum. Öllum símabeiðnum skal fylgja nafn félagsmanns, MRN, símanúmer dagsins, lyfseðilsnúmer og kredit- eða debetkortaupplýsingar.
- Meðlimir geta einnig fyllt á lyfseðla sína á netinu með því að fá aðgang að KP meðlimnum websíða kl http://www.kp.org/refill.
Póstpöntun
- Meðlimir með ávinning af lyfseðilsskyldum lyfjum eru gjaldgengir til að nota KP „Prescription by Mail“ þjónustuna. Fyrir frekari upplýsingar um lyfseðla í póstpöntun vinsamlegast hafðu samband við Póstpöntunarapótekið á 888-218-6245.
- Aðeins skal panta viðhaldslyf til afhendingar í pósti. Bráða lyfseðla eins og sýklalyf eða verkjalyf ætti að fá í gegnum KP apótek til að forðast tafir á meðferð.
Takmörkuð notkun lyf
Sum lyf (þ.e. krabbameinslyfjameðferð) eru takmörkuð við ávísun eingöngu af viðurkenndum KP sérfræðingum. Takmörkuð lyf eru skráð í eyðublaðinu. Ef þú hefur einhverjar spurningar varðandi ávísun takmarkaðra lyfja, vinsamlegast hringdu í aðalapótekið á staðnum KP.
Neyðarástand
- Ef þörf er á neyðarlyfjagjöf þegar KP apótek eru ekki opin mega félagsmenn nota apótek utan KP. Þar sem meðlimurinn mun þurfa að greiða fullt smásöluverð í þessum aðstæðum, ætti hann að fá fyrirmæli um að hlaða niður kröfueyðublaði á KP.org eða hringja í meðlimaþjónustu á 800-464-4000 (TTY: 711) til að fá kröfueyðublað til að fá endurgreiddan kostnað vegna lyfseðils að frádregnum eigin greiðslum, samtryggingu og/eða sjálfsábyrgð
  (stundum kallað Member Cost Share) sem gæti átt við.
- Það er á þína ábyrgð að leggja fram sundurliðaðar kröfur vegna þjónustu sem veitt er meðlimum á fullan og tímanlegan hátt samkvæmt samningi þínum, þessari handbók veitenda og gildandi lögum. KFHP ber ábyrgð á greiðslu krafna samkvæmt samningi þínum. Vinsamlegast athugaðu að þessi veitendahandbók fjallar ekki um framlagningu krafna vegna fulltryggðra eða sjálfsfjármagnaðra vara sem eru tryggðar eða stjórnaðar af Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC).

Skjöl / auðlindir

KAISER PERMANENTE Nýtingarstjórnun og auðlindastjórnunaráætlun [pdf] Handbók eiganda
Nýtingarstjórnun og auðlindastjórnunaráætlun, Stjórnunar- og auðlindastjórnunaráætlun, auðlindastjórnunaráætlun, stjórnunaráætlun, áætlun

Heimildir

Notendahandbók

KAISER PERMANENTE Nýtingarstjórnun og auðlindastjórnunaráætlun